Главная
->
Медицина
->
Клинико-лабораторное обоснование применения CBW мостовидных процессов
Клинико-лабораторное обоснование применения CBW мостовидных процессов
г. Волгоград. Волгоградский государственный медицинский университет. Кафедра ортопедической стоматологии.
В последние годы проблема замещения дефектов зубных рядов малой протяженности, ограниченных интактными зубами, является одной из актуальных в современной ортопедической стоматологии. Стремление максимально сохранить анатомическую целостность опорных зубов и их пульпу, эмаль и зубодесневое соединение, имеющие важное значение для долговременного функционирования протезов, привело к появлению в современной ортопедической стоматологии конструкций альтернативных традиционным мостовидным протезам, среди которых можно выделить следующие: вантовые мостовидные протезы, мостовидные протезы на вкладках, адгезивные (Rochette, Maryland) мостовидные протезы и коронки на имплантатах. Однако все эти конструкции имеют ряд недостатков, ограничивающих их применение при интактных опорных зубах.
Вантовые мостовидные протезы не подходят для решения данной проблемы, так как являются лишь хорошими временными конструкциями.
Недостатками мостовидных протезов на вкладках большинство авторов считает возможность развития кариеса и утрату ретенции, в связи с жесткой фиксацией при микроподвижности опор (E.Bauer, 1967; D.H. Roberts, 1970; E.M. Sobkowiak, 1981).
Адгезивные (Rochette, Maryland) мостовидные протезы всегда будут иметь высокий процент расцементировок по тем же причинам, что и мостовидные протезы на вкладках, а также из-за невозможности создания параллельности при препарировании ретенционных углублений. Так же фактически в 100% случаев при примерке каркасов требуется коррекция конструкции, что нарушает прецизионность ее прилегания и неизменно ведет к расцементировке (A meta-analyses of two different trials on posterior resin-bonded bridges, Verzijden CWJGM, Creugers NHJ, Journal of Dental Research 1994). Кариес даже не успевает начаться.
Использование имплантатов не всегда приемлемо, так как требуется процедура хирургического вмешательства и длительная послеоперационная реабилитация (от 3 до 6 месяцев). Так же не маловажен финансовый аспект и страх пациента перед операцией.
Так же врачу следует учитывать возросшую информированность пациентов и осознанное отношение к своему здоровью, что обуславливает отказ от ряда конструкций и поиск наиболее щадящих, малоинвазивных и биосовместимых методов лечения.
Учитывая вышеизложенное, следует обратить внимание на использовании системы CBW, которая позволяет заместить дефект зубного ряда при отсутствии 1-2 зубов, минимально инвазивным способом, без препарирования под коронку.
Система CBW (Crownless Bridge Works) – это мостовидные конструкции без традиционного препарирования опорных зубов. Система была разработана в Голландии и имеет более чем 20-летний клинический опыт.
Система CBW включает в себя следующие специфические части: три типа титановых замков, циркониевые замки, наконечник для препарирования микроканала с микроборами, лабораторные части.
Суть методики заключается в формировании в опорных зубах микроканалов длиной 1,6-1,8 мм с диаметром 1,0-1,2 мм, специальным микроугловым наконечником и микробором, в которых адгезивно фиксируются микрозамки CBW (патрицы). В промежуточной части (фасетке) устанавливаются матрицы. Соединение патрицы с матрицой может быть жестким или лабильным (при использовании торсионных замков).
Существуют следующие показания к применению системы CBW:
- отсутствие 1-2 зубов во фронтальной или жевательной областях на н/ч или в/ч;
- временная конструкция на период приживления имплантата.
Следует выделить и ряд противопоказаний:
- большие размеры пульпарной камеры зуба;
- низкие клинические коронки опорных зубов;
- расстояние между опорными зубами менее 5 мм;
- применение консольных мостовидных протезов;
- несостоятельность твердых тканей;
- отсутствие более 2 зубов.
Далее рассмотрим клинико-лабораторные этапы изготовления CBW протеза с торсионным соединением.
Первым и очень важным этапом является диагностика и планирование. Необходимо с полной ответственностью подойти к данному этапу.
Проводится рентгенограмма опорных зубов для точной оценки пульпарной камеры и состояния периодонта, далее получение и анализ диагностических моделей с целью проведения параллелометрии и определения типа замка.
Правильный выбор замка определяется формой и размером апроксимальной поверхности опорного зуба. Во всех случаях край замка должен отстоять по крайней мере на 1 мм от десневого края.
Затем проводится определение цвета реставрации.
В лаборатории с помощью параллелометра и беззольной пластмассы изготавливают шаблон для препарирования проксимальных поверхностей.
Шаблоны переносят в полость рта, с целью создания параллельных площадок для установки замков, что обеспечит параллельность введения. Параллельное выравнивание апроксимальных поверхностей опорных зубов проводится перпендикулярно окклюзионным, используя цилиндрический финишный алмазный бор. Стоит отметить, что параллельность является одним из залогов успеха вмешательства при использовании технологии CBW.
Однако не всегда представляется возможным установить замки строго параллельно между собой. Система CBW позволяет решить эту проблему за счет применения торсионного подвижного соединения.
Далее проводится позиционирование - определение местоположение тела замка для чего используется маркер с несмываемыми чернилами, чтобы отметить точную позицию центра замка. Он должен располагаться на апроксимальной поверхности немного лингвально от середины, на 1 мм выше десневого края. Необходимо убедится в том, что замки находятся напротив друг друга.
Следующий этап - Препарирование микроканалов для замков.
В начале проводится предварительное препарирование эмали в отмеченной точке с помощью круглого бора (0.9мм), на небольшую глубину, что позволит правильно расположить CBW-микробор.
Затем преступают к препарированию микроканалов, для чего применяются специальные стандартизированные CBW-боры. Во время препарирования необходимо следовать следующим рекомендациям:
- необходимо убедится, что бор находится перпендикулярно к препарируемой поверхности;
- работать применяя водное охлаждение;
- очищать бор и поверхность зуба после каждого этапа;
- никогда не использовать один бор для препарирования более двух микроканалов.
Перед цементированием необходимо проверить посадку CBW-замков: замок должен идеально ровно располагаться на апроксимальной поверхности зуба.
Для цементирования используется CBW 3-компонентная бондинговая система и CBW-цемент, специально разработанные для цементирования CBW замков.
После фиксации замков одеваются слепочные колпачки, которые переходят в оттиск. Может быть использован только силиконовый оттиск.
После получения лабораторией от врача оттисков устанавливаются пластмассовые аналоги замков, они фиксируются в слепочной массе, чтобы при заливке гипсом они не деформировались и не сдвинулись с места.
Далее отливается модель с точной копией этих замков, выполненных из пластмассы. После получения модели на пластмассовые аналоги надеваются металлические торсионы, а сверху пластиковые колпачки, которые впоследствии выгорают.
Далее следует этап воскового моделирования, пластиковые колпачки уходят в воск, после чего приступают к отливке и припасовке каркаса.
Из нюансов лабораторного этапа стоит отметить следующее: для обеспечения дополнительной гарантии устойчивости конструкции требуется создать антиротационный элемент. Возможно произвести минимальное сошлифовывание для позиционирования такого элемента в виде лапки. Теоретически эту лапку по желанию пациента можно облицевать керамикой. Но поскольку лапка формируется с оральной поверхности, то эстетически приемлемо оставить ее необлицованной.
Убедившись в точности посадки, переходят к послойному нанесению керамики обычным способом.
После финальной полировки лишь на последнем этапе в конструкцию вставляются металлические втулки. Образуется торсионное соединение выполняющее роль стресс-брейкера, компенсирующего физиологическую микроподвижность опорных зубов.
Соответственно отсутствуют микросмещения, приводящие к расцементировкам адгезивных конструкций
Дальнейшим и окончательным этапом работы является установка готового протеза.
В заключение хотелось бы отметить неоспоримые преимущества CBW системы:
- для постановки CBW необходимо минимальное препарирование опорных зубов, что снижает риск повреждения пульпы до минимума;
- не происходит травмирования маргинального периодонта опорных зубов;
- осуществляется меньшее вмешательство в окклюзионные взаимоотношения, поскольку окклюзионные поверхности опорных зубов не препарируются;
- лечение обратимое, так как возможно проведение починки;
- отсутствует необходимость хирургического вмешательства – имплантации;
- короткие сроки лечения и минимальные финансовые затраты;
- простота гигиенических манипуляций.
Проведенные исследования показали, что CBW выдерживает нагрузки в 3 раза превышающие максимальную величину жевательного давления (Schwickerath H., Vos R., Funken R., Германия, 1988).
CBW, адгезивные протезы, протезирование дефектов зубных рядов
Актуальные вопросы современной стоматологии: Материалы конференции, посвященной 75-летию Волгоградского государственного медицинского университета, 45-летию кафедры терапевтической стоматологии и 40-летию кафедры ортопедической стоматологии / Под общ. ред. акад. В.И. Петрова. – Волгоград: ООО «Бланк», 2010. – 248 с.: илл. – Том № 67.
- Нравится